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Jan

血液透析、血液灌流的原理适应征及禁忌症

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血液透析、血液灌流的原理适应征及禁忌症
                -----------袁勇
     肾脏的解剖:大小12*6*3CM,结构:每一个肾包括100万个肾单位、肾单位-------1、肾小球(毛细血管从-----血管内皮、基膜层、外层),球囊。2、肾小管,分为近曲小管、髓袢、远曲小管。
     肾脏功能:1、排泄功能      2、调节体液平衡     3、调节电解质平衡   4、调节酸碱平衡    5、分泌生物活性物质。
一、血液透析的概况
     1、血液透析做为常规治疗急性和慢性肾功能衰竭,只是近半个世纪的历史,这种临床技术的出现在医疗卫生事业上具有划时代的意义,它拯救了千百万人的生命。血液透析是各种脏器替代治疗中发展最早、最快,目前最成熟、应用最普片的治疗方法。王质刚认为主要原因:1、人体的各种器官中,目前只有肾脏可以根据其主要生理功能在体外长期替代;
      2、各种原因的急性肾功能和终末期肾病发生率日趋增高,中国的发生率95---100人/1百万,并以10%的速度递增。3、血液透析是目前治疗急慢性肾功能衰竭的可靠方法。4、肾移植治疗的发展促进血液透析的发展。5、血液净化不仅仅局限于肾病。特别是近几年在国外及我国的大型医院开展的连续性血液进化技术,CRRT(连续性肾脏替代治疗)在临床上常见的危重症的急救,如:全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫、MODS、乳酸酸中毒、急性坏死性胰腺炎、慢性心力衰竭、肝性脑病、急性肿瘤溶解综合征等方面的治疗。
二、 血液透析的原理:定义:溶液通过半透膜于另一种溶液进行溶质交换的过程。
     1)、弥散(布朗运动)于弥散速度、浓度梯度、膜的面积、和溶质的弥散阻力有关。
     2)溶质的超虑-----体液在压力的作用下通过半透摸的运转过程、也叫对流,由透析膜两侧的静水压(血泵、透析器对血流的阻力及病人的静脉压形成的正压)和渗透压(血液的胶体渗透压+晶体渗透压的负压+透析液侧的晶体压之和)。 通过以上两种原理来完成肾脏的替代功能,清除体内的有毒的小分子物质(分子量小于350D)物质(肌肝、尿素氮、尿酸、胍类)等物质。通过与透析液中电解质交换,逐渐纠正患者的电解质紊乱,及酸碱平衡。达到治疗作用。
三、 血液透析的病症:
      常规血液透析是临床应用最多、主要针对以下病症:
      1、慢性肾衰竭、尿毒症(也叫终末期肾病)
      2、急性肾衰竭、 尿毒症
      3、药物逾量、毒物中毒。
      4、严重水潴留(肾病综合征、慢性心功能不全、肝硬化、以及腹水回输等)
      5、电解质紊乱:高血钾、钙、钠以及低血钠、低血钙
      6、肝昏迷、高胆红素血症、高尿酸血症、精神分裂症、格林巴利、牛皮癣。
四、 血液透析的指征:
      1、慢性肾衰竭:
       1)内生肌酐清除率小于10ml/分:血肌酐达到或大于700微mol/l(与血肌酐浓度=[(140--岁数)×体重kg]÷[72×血肌酐(mg/dl)])、女性需×0.85,血尿素氮大于或达到20mmol/l;出现严重的代谢性酸中毒,CO2结合力〈13mmol/L:高度水肿,或伴有肺水肿;水钠潴留性高血压;心包炎;明显贫血,红细胞压积〈15%,均应该透析治疗。
       2)可逆性慢性肾功能衰竭,透析有帮助于缓解急性期。
       3)肾移植前准备及移植失败
五、急性肾衰竭、尿毒症:急性肾功能衰竭可由多种病因引起,近些年来由于药物、特别是抗生素所致者增加。急性肾功能衰竭透析指征的基本内容:
 少尿或无尿达2天或2天以上,伴有以下任何一种或多种情况,应该透析:
       1)、血清钾≥6.5mmol/L
       2)、二氧化碳结合力≤13mmol/L
       3)严重体液潴留、脑水肿
       4)肺水肿
       5)血清肌酐≥700 mmol/L
       6)血尿素氮≥20 mmol/L
       7)高血容量综合征表现(体液潴留、以收缩压升高为主的高血压、眼球、睑结膜严重水肿,胸、腹腔积液)
       8)精神异常(尿毒症性精神病:叫骂、狂躁、木呆)
       9)体液过多导致的心力衰竭
六、 血液透析的禁忌证
随着血液透析的技术的提高,严格的讲没有绝对的禁忌证。
  1、相对禁忌证
        1)、老年高龄患者,不合作的婴幼儿
        2)、由心肌病导致的肺水肿或心衰
        3)、胃肠道严重的活动性出血
        4)、晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭
        5)、严重感染伴休克
        6)、非容量依赖性高血压、收缩压≥200mmHg
2、严格禁忌证
       1)、颅内出血和颅内高压
       2)、升压药不能纠正的严重休克
       3)、严重的心肌病变并伴有难治性心衰
 近年来由于血液净化的方法增多,医护技术水平的提高,绝对不能接受透析治疗的患者已不多,如严重的出血可以以无肝素透析,心肌病变的心衰可以用血液滤过,严重的非容量依赖性高血压可以先行降压治疗,然后在持续降压的同时进行血液透析或血液滤过。伴有心衰、呼衰、休克和肾衰的多器官功能衰竭可用CRRT。
血液灌流的原理及适应证                      前言
血液灌流是临床上常用的血液净化方法之一,是通过穿刺等方法将患者的血液从体内引出进行体外循环,利用体外循环灌流器中的吸附剂的吸附作用清除外源和内源性毒物、药物以及代谢产物,从而达到血液净化的目的。血液灌流是目前临床上一种非常有效的净化治疗手段,尤其在药物及毒物中毒方面,是临床抢救危重中毒患者行之有效方法。近年来随着吸附剂的不断进步,血液灌流在多方面都得到应用。
血液灌流的临床应用
1、 性药物及毒物中毒:
指征如下:
      1)各种药物血药浓度已达到或超过致死量者;
      2)药物或毒物有继续吸收的可能;
      3)严重中毒导致呼吸衰竭、心力衰竭、低血压、低体温、尽管积极抢救,
      4) 病情仍继续恶化;
      5)中度以上的脑功能不
      6) 全伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾病;
      7)伴有严重的肝脏、肾功能不
      8) 全导致药物排泄能力下降者;
      9)能够产生代谢障碍和/或延迟效应的毒物中毒(甲醇、乙二醇和百草枯)
下列情况不宜应用血液灌流治疗:
      1)作用迅速的药物如氯化物
      2)药物代谢率超过血液灌流清除率
      3)能被血液透析清楚,且同时产生酸中毒的药物、如水扬酸、非那西丁、咖啡因;
      4)没有严重的毒性药物
 2、尿毒症:吸附剂能吸附肌酐、尿酸、酚、中分子物质(300—5000D)、和其他一些物质,但不能清除尿素氮、水及电解质,因而不单独用于治疗尿毒症,常与血液透析合用。
 3、肝性脑病及爆发性肝功能衰竭:肝性脑病的发病机制未完全阐明,10、 通常认为肝性脑病的出现与血氨增高、假性神经传导递质、芳香氨基酸增高和芳香氨基酸的比例失调等因素有关。经治疗65%的3度肝性脑病患者的意识均能恢复,目前主要认为是血液灌流清除了某些导致肝昏迷的药物。
 4、感染性疾病:特别是革兰染色阴性杆菌的败血症。
 5、肿瘤化疗中的应用。
 6、精神分裂症、铝过多、银屑病、系统性红斑狼疮、高脂血症,甲状腺危象等。
总之、血液净化技术日渐成熟,已经涉及多系统、多领域疾病的治疗,效果也得到广大临床工作者的认同。血液净化已成为一门多学科的边缘学科。而我院的血液净化刚刚起步,学习的时间短暂,许多技术虽然在理论上掌握,并没有实际操作。但我相信在张总正确领导下,在各位同仁的支持下,在我们还是有信心把透析室发展起来。谢谢!